持续纠偏短期健康险 监管“一键三连”划红线

本报记者 陈晶晶 北京报道

公开数据显示,自2011年以来,非车险的市场占比从27%上升至2022年的45%,其中,短期健康险的市场占比从1%上升至11%,短期健康险实现了快速发展。

不过,短期健康险保费规模虽然节节攀升,但是在产品设计、核保、保全等运营作业环节,并没有实现作业质效的提升。面对市场上出现的“价格战”“保额虚高”“赔付率异常”等问题,为了推动短期健康险合规且高质量发展,监管部门多次下发文件进行规范。

11月20日,《中国经营报》记者从多位保险业内人士处获悉,监管部门已向相关保险公司传达了《关于部分短期健康险产品开发规则的通知》(以下简称“《通知》”)要求,明确保额、免赔额、赔付比例等短期健康险规则,以进一步规范短期健康保险业务经营、防范噱头营销,发挥健康保险保障作用。

需要注意的是,记者采访了解到,《通知》已是监管在11月当月发布的第三份有关短期健康险监管文件。

据了解,11月6日,监管连发两份文件规范短期健康险。监管指出,近期在日常监管中发现,部分保险公司经营短期健康保险业务存在产品设计不审慎、销售管理薄弱、客户服务不到位等问题。并进一步对短期健康险产品开发设计、产品定价、销售队伍及第三方渠道管理、理赔等进行约束。

未来,短期健康险将走向何方?

连发三份管理文件

据悉,《通知》共有三条内容,第一条和第三条主要针对保额、免赔额和赔付比例,第二条内容主要规范产品设计。

《通知》明确,保障一般医疗费用的医疗保险,最高保额不得超过600万元,其中因癌症住院产生的医疗费用保障不得超过300万元。保障私立医院或海外就医医疗费用的医疗保险,最高保额一般不得超过800万元。同时,医疗保险免赔额一般不得高于5万元、赔付比例一般不得低于25%。

记者注意到,短期健康险具有保费低、保额高、投保简单、保障范围广等特点,消费者仅需花费数百元或千元,就能获取百万元保障额度。目前,市场上销售的百万元医疗险产品,保额达到600万、800万元以上的情况较多,甚至有个别产品累计保额达到上千万元。

而实际上,据专家介绍,医疗保险的保障金额并非越高越好,通过医保报销后,一般医疗费用到不了600万元。

“公开数据表明,一般情况下,治疗重大疾病的花费在30万元左右,即便是特别严重的疾病如癌症,医保报销后,治疗费用也不会超过100万元。而百万元医疗险是报销型保险,只能报销疾病治疗产生的费用。市面上很多医疗险保额虽然高达几百万元,这个数字看着很漂亮、很吸引人,但真正用它的时候,会发现大部分保额是用不上的,认为噱头营销作用更多一些。”一位购买多款百万元医疗险保险消费者李女士对记者表示。

在赔付数据方面,也能有所佐证。

根据2022年保险公司短期健康险综合赔付率,在已披露数据的139家保险公司中,仅39家综合赔付率超50%,其中包括25家产险公司和14家寿险公司。这意味着,超过70%的保险公司综合赔付率低于50%。整体来看,当前行业短期健康险赔付率较低。

一位资深保险经纪人对记者表示,短期健康险赔付率低,说明部分保险公司产品设计存在一些问题,消费者获得感差,需要根据日常实际经营情况调整产品架构和整体保障范围。

《通知》还特别要求,不得开发保障无定价基础的单一病种责任产品。对于有一定数据基础的慢病管理产品,在风险可控的前提下,允许公司进行一定尝试并加强同监管的沟通。这意味着,一些以流行病或者罕见病为噱头营销的产品或将退出市场。

实际上,近两年,监管对短期健康险一直秉持严监管态度,一系列文件对短期健康险产品合同、设计、营销、理赔实现全方位监管。

2021年1月,原中国银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》,以问题为导向,通过明确监管要求,补齐监管制度短板,向行业明确传达了短期健康保险业务规范经营的号。同年4月,针对短期健康险核查发现的问题,原中国银保监会人身险部下发文件要求人身险公司对备案产品条款进行调整,严禁使用“自动续保”“承诺续保”“续保至105岁”等易产生误导的营销词,禁止把短期健康险当作长期健康险销售。

2023年11月6日,监管部门向各保险公司下发《关于进一步做好短期健康保险业务有关事项的通知》要求,严禁出现“零”费率,不得违规通过批单、批注等方式随意更改短期健康保险产品的重要保险责任。

同日,监管部门下发《关于短期健康保险产品有关风险的提示》(以下简称“《提示》”)明确五个方面内容,其中要求保险公司在销售短期健康险产品时,应对产品的免赔额、免赔责任、赔付比例、退保约定、保费缴纳方式等重要内容向消费者进行清晰告知和提示。不应使用“保费低至(最低)×元”“每月×元起”“保障高至(最高)×万元”,以及“低至(最低)”“起”“高至(最高)”等词汇进行不当宣传。

实际上,在今年8月,监管部门叫停了保险公司免费赠险或引导消费者升级“首月×元”的产品,要求相关保险公司自查整改、严肃内部问责,并表示自查整改不到位的将采取进一步监管措施。

《提示》还要求,通过互联网等方式承保的业务,投保人完成单个产品投保流程后,保险公司应明确告知其投保流程已完成。不应使用“保障完善”“产品升级”“保障提升”等词汇,不当引导投保人进行新的投保或保全动作。不得隐藏或以电话回访、客服跟进等方式变相隐藏退保、保全等入口,确保退保等服务过程流畅、无障碍。

此外,在符合监管规定的基础上,保险条款内容在保险期间内有调整变化的,保险公司应当确保告知投保人保险期间内的收费频率,以及每次收取的保费金额,使用“约定延期扣费”“自动续费”等类似方式收取保费的,要进行充分说明,确保投保人准确理解。签署的授权扣费协议应与产品的保险期间匹配,并确保告知投保人,若停止自动扣费,需指明如何进行操作。

修炼“内功”加强细分领域开发

根据监管通报,在快速发展的过程中,短期健康险暴露了不少问题:产品供给方面,产品同质化严重,百万元医疗险、重疾险等明星产品,创新点在市场上层出不穷。此外,产品不规范问题,比如部分产品缺乏定价基础,设计存在缺陷、保额虚高;部分公司销售行为不规范,重营销、轻服务等。

业内人士表示,短期健康险实现健康可持续发展,保险公司不应以“保费规模领先”为第一宗旨,增强产品与服务的核心竞争力才是长久之计;应在设计产品、核保核赔服务及附加服务等各个环节苦练“内功”,对自身运营流程的合规性、精细化提出更高要求。此外,保险公司应按照监管部门规定,对短期健康险的营销进行严格规范,确保符合监管要求。

除此之外,有专家向记者指出,保险公司需要调整原有成本结构,减少不合理的费用支出,将保费更高效地还利于民,增强产品可及性和普惠性。对于新型保险营销方式和支付方式,保险公司需要及时跟进研究,防止后续陷入被动地位。

“在核保方面,可探索实施差异化的核保模式,当投保成员超过人数门槛时,可提供承担受保前病症的核保方式;当投保成员少于人数门槛时,对每个被保险人进行医学核保,通过精细化的方案管控进行风控前置。在开发短期健康险时,应基于必要的数据基础合理定价,设置合理的免赔额、报销比例、保障范围和责任;尊重保险原理开发设计产品,运用数据能力及创新技术搭建风控能力,将各项健康数据盘活,精准地识别风险,提升短期健康险精算定价水平,有效地运用到产品控费、核保、理赔等重要步骤中,实实在在地提高保险消费者获得感。”上述业内人士表示。

一位财险公司产品部人士对记者表示,保险公司应该围绕重点地区、重点人群实现重点突破,精细化创新产品,做出短期健康险产品的差异化特色。如儿童群体存在体态矫正、视力齿科管理需求;女性群体存在乳腺癌、宫颈癌等女性特殊疾病保障需求;老年群体存在慢性疾病保障需求,可以针对性地开发不同产品。

值得一提的是,近期多个部门对健康险下一步产品发展指明了方向。

11月15日,国家卫生健康委、国家金融监督管理总局等13个部门发布了《健康中国行动——癌症防治行动实施方案(2023—2030年)》,指出在加强综合医疗保障方面,按规定及时结算癌症患者医疗保障待遇。鼓励有资质的商业保险机构开发癌症防治相关商业健康保险产品,引导公益慈善组织积极开展癌症患者医疗扶助。


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